黃士偉的推薦評比好物

作為側方壓縮型損傷的一種亞型，骨盆后方新月形骨折脫位約占骨盆環損傷的12%，其原始定義為：一種骶髂關節骨折脫位，伴有不同骶髂關節韌帶復合體損傷，延伸到一個后方髂骨的新月形骨折，此骨折借助后方骶髂關節韌帶復合體仍與骶骨相連。這一損傷常常伴有骨盆前環的恥骨聯合損傷或恥骨支骨折。Day根據骶髂關節所涉及的范圍和位置，將骨盆后方新月形骨折脫位分為3型：I型涉及少于1/3的骶髂關節，導致一個大的后方新月形髂骨骨折塊；Ⅱ型涉及骶髂關節的中1/3，導致一個適當大小的后方新月形髂骨骨折塊；Ⅲ型涉及超過骶髂關節的2/3，導致一個小的后方新月形髂骨骨折塊。以這種分型為基礎，Day提出了不同骨折類型的手術治療原則。但對于新月形骨折脫位的治療，Day及以往的研究多以切開復位內固定為主。本研究回顧性分析2003年6月至2014年10月我院收治的78例骨盆后方新月形骨折脫位患者資料，其中72例患者采用閉合復位經皮螺釘內固定治療，旨在探討閉合復位經皮螺釘內固定治療骨盆后方新月形骨折脫位的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

病例納入標準：骨盆后方新月形骨折脫位且接受內固定治療者，無局部及全身感染者，無明顯神經、血管損傷者。病例排除標準：兒童骨盆骨折，有局部或全身感染者，有明顯血管、神經損傷者。本研究共納入78例，男41例，女37例；年齡為18~68歲，平均37.9歲；左側38例，右側40例。致傷原因：交通事故傷31例，行人被機動車撞傷21例，重物壓砸傷10例，高處墜落傷8例，其他傷8例。骨折按Day分型：I型18例，Ⅱ型35例，Ⅲ型25例。骨盆前環損傷類型：恥骨上、下支骨折48例，恥骨聯合損傷30例（其中11例伴有恥骨支骨折）。2例患者伴有開放性骨盆區皮膚撕脫損傷。合并傷：陰道裂傷3例，直腸破裂污染1例，膀胱或尿道損傷8例，顱腦創傷9例，脊柱骨折6例。6例患者因閉合復位失敗而經前方或后方入路行切開復位螺釘或鋼板內固定，其中I型4例，采用前方人路切開復位內固定；Ⅱ型2例，采用后方入路切開復位內固定；其余72例患者均一期行閉合復位內固定。

二、治療方法

本組患者經早期急診補液、抗休克治療基本能達到血流動力學穩定，4例因骨盆區皮膚撕脫或其他合并傷急診請相關科室醫生處理，一期急診清創或外科手術的同時行閉合復位經皮螺釘固定；其余74例患者均接受術前骨牽引，對垂直移位較明顯者行10kg以上大重量牽引。術前牽引能基本糾正后環垂直移位，這也是閉合復位經皮內固定的重要指征。本組患者受傷至手術內固定時間為0~8d（平均4.7d）。

本組患者后方新月形骶髂關節骨折脫位的經皮內固定方法主要建立在Day分型基礎上，對于I型骨折，在仰臥位下行經髂前下棘至髂后上棘，或者俯臥位下行經髂后上棘至髂前下棘的髂骨骨質較厚區域1—2枚平行螺釘（我們將其稱為“髂骨后部螺釘”）垂直骨折線固定；對于Ⅱ型骨折，采用俯臥位下1~2枚髂骨后部螺釘和1~2枚骶髂關節螺釘交叉同定；Ⅲ型骨折采用骶髂關節螺釘固定。若患者伴有前環恥骨支骨折或恥骨聯合分離，則先對前環骨折脫位進行閉合復位螺釘內固定，包括恥骨支螺釘和恥骨聯合螺釘固定。在閉合復位失敗的情況下行前路或后路切開復位內固定。3種不同Day分型的骨盆后方新月形骨折脫位經皮螺釘內固定軸位CT示意圖見圖1。

采用全身麻醉，麻醉成功后將患者置于可完全透視X線手術床上，確保可以透視骨盆正、側位、髂骨斜位、閉孔斜位及骨盆出口位、入口位。若骨折明顯移位，則受傷一側下肢應消毒、鋪巾，以方便術中牽引復位。當骨盆后環骨折移位明顯時，前環一般也有明顯移位，而前環損傷的解剖復位有助于后環的復位與穩定，因此先在仰臥位下對移位的前環損傷進行閉合復位和經皮內固定。通過操縱髂嵴向外推壓髂骨或用1枚5mm粗的Schanz釘置入髂骨作為把手外旋髂骨進行復位。外旋、外展髖關節也能起到近似的外旋作用。下肢的縱向牽引可以幫助復位垂直移位。

本組前環損傷進行閉合復位固定者59例，閉合復位內固定失敗行切復內固定者7例，其余12例患者因骨折移位不明顯而未行內同定。4例患者因恥骨聯合分離伴恥骨支骨折，行恥骨聯合螺釘加恥骨支螺釘固定。對于I型骨折，5例患者直接在仰臥位下行經髂前下棘至髂后上棘的髂骨后部螺釘固定，13例改俯臥位行經髂后上棘至髂前下棘的髂骨后部螺釘固定。對于Ⅱ型和Ⅲ型骨折，直接行閉合復位螺釘固定。5例I型骨折及3例Ⅱ型骨折未能閉合復位，術中在髂嵴后部骨折移位的頂點處做長為0.5cm的小切口，用頂棒將髂骨后部往近端移位部分向遠端頂，并輔以下肢縱向牽引復位，然后再行閉合復位螺釘固定。對于Ⅱ型骨折，一般在糾正髂骨后部骨折垂直移位的基礎上先行骶髂關節螺釘固定，復位骶髂關節骨折后再行髂骨后部螺釘固定。

閉合復位從前方置入髂骨后部螺釘的方法：當從閉孔出口位置人鋼針時，進針點應在淚滴的中央，距離髖臼關節面2cm以上，以免鋼針進入關節腔。鋼針在骨內插入過程中需反復進行髂骨斜位透視，觀察導針置人的深度及其與坐骨大切跡上方的相對位置，距離坐骨大切跡1～2cm。閉合復位從后方置人髂骨后部螺釘的方法：骨折復位后，在透視輔助下找到髂后上棘偏中央側的進針點，正位透視導針指向髂前下棘。水平面向外側呈15。角、矢狀面向下呈30。角穿人導針，術中反復透視要求骨盆側位導針在坐骨大切跡之上、閉孔出口位導針位于淚滴中心，髂骨斜位確定導針的深度和軌跡。第1枚導針向外1—2cm可再打入第2枚導針。確定導針位置良好后沿導針擰入直徑為6.5mm的空心加壓螺釘。此時可將導針退出一半，再行活塞樣沖擊，如導針尖端撞擊在骨質上無突空感即可確定釘在骨內。

三、術后處理及療效評估

術后對骨盆前、后環有切開或開放損傷患者靜脈應用抗生素治療3d，閉合復位患者術后不使用抗生素治療。術前及術后除有禁忌外，常規行抗凝治療。在患者一般情況允許下即開始康復鍛煉。患者術后第1天即可坐起，6周后逐步負重，術后3個月完全負重并獨立行走。術后3d內行骨盆X線片及CT檢查，評價骨折復位質量和內固定位置。術后6周、3個月、12個月門診隨訪復查，攝骨盆X線片，評價是否有骨折移位、內固定物斷裂、退出及骨折愈合情況等。

記錄患者手術時間、術中透視時間、術中出血量、手術切口長度、住院時間、功能恢復情況及有無疼痛、感染、畸形等。骨折復位質量根據Matta評分標準評定：前方或后方骨盆骨折的最大移位在0～4mm為優，5~10mm為良，11~20mm為可，>20rnm為差。末次隨訪時患髖功能根據骨盆骨折Majeed評分系統評定：優：>85分，良：70~85分，可：55~69分，差：<55分。

結果

72例患者完成一期閉合復位內固定，手術時間差異較大，這與骨盆前環骨折復位和固定的時間相關。后方新月形骨折脫位閉合復位內固定的時間平均為38min(29~45min)，術中出血量平均為23mL(15~55mL)，手術切口長度平均為1.9cm(0.8~2.2cm)，住院時間平均為5.2d(3—7d)。另6例閉合復位失敗患者經前方或后方入路行切開復位螺釘或鋼板內同定，手術時間平均為89min(60~93min)，術中出血量平均為450mL(350~600mL)，髂骨部分手術切口長度平均為11.5cm(9~13cm)，住院時間平均為7.2d(5~11d)。所有患者均囚接受過閉合復位，術中放射暴露時間平均為1.1min(0.8~2.3min)，無一例患者術后發生感染及切口皮膚問題。72例閉合復位內固定患者中70例患者術后獲平均14個月（6~24個月）隨訪，1例患者術后5個月從高處墜落，死于腦出血，另1例老年患者術后3個月因急性心肌梗死發作而死亡。6例行切開復位內固定患者出院后未獲嚴格隨訪。術后骨折復位質量根據Matta評分標準61評定：優24例，良30例，可14例，差2例，優良率為77.1%。70例患者骨折均獲愈合，愈合時問平均為12.0周（10~15周）。末次隨訪時根據骨盆骨折Majeed評分系統評定患髖功能：優34例，良26例，可8例，差2例，優良率為85.7%。隨訪期間無一例患者發生骨折再移位、骨折不愈合及內固定物松動、斷裂等并發癥。典型病例圖片見圖2。

討論

對于骨盆新月形骨折脫位，手術干預的主要目的是獲得骶髂關節的早期復位并穩定相關骨盆環骨折脫位，這有利于患者早期活動并減少由于后方創傷性不愈合、骨關節炎或骶髂關節不穩造成的殘疾。Borrelli等首先報告了骨盆后方新月形骨折脫位，且介紹從后外側人路行切開復位內固定術。Day…根據骶髂關節所涉及的范圍和位置，將骨盆后方新月形骨折脫位分為3型，并提出了不同骨折類型的手術治療原則：I型骨折采用前方人路切開復位鋼板內固定，Ⅱ型骨折采用后方入路切開復位鋼板加螺釘內固定，Ⅲ型骨折采用骶髂關節螺釘固定…。骨盆骨折往往伴有多發損傷，日．血流動力學不穩定，切開復位內固定需要前、后方較大的暴露，造成術中出血較多、軟組織損傷及切口愈合不良，從而影響手術療效。

骨盆骨折的經皮同定技術近年來有較大進展，經皮骶髂關節螺釘固定技術已比較成熟。Routt等報告了經皮恥骨支螺釘固定術，Mu等、Linwei等報告了經皮恥骨聯合螺釘固定術。而我們在Day分型的基礎上，提出了對骨盆后方新月形骨折脫位的3種類型均采用不同方式閉合復位內固定。對于I型骨折，應用閉合復位1—2枚髂骨后部螺釘經前方從髂前下棘至髂后上棘固定，也可以經后方從髂后上棘至髂前下棘固定，我們認為這2種方法均可，各有優、缺點。對于Ⅱ型骨折，因后方骨折塊較小，自后方固定較為合理。髂骨螺釘在脊柱外科的髂腰部同定中應用較多，有學者對其詳細的解剖和影像學進行了研究，認為從髂后上棘至髂前下棘的髂骨骨質較厚，可以容納1~2枚直徑為6～8mm的螺釘，長度為130~140mm，而臨床中發現I型骨折的髂骨后部大新月形骨折線往往與髂后上棘至髂前下棘連線是垂直的，因此該螺釘固定此型骨折時恰好是垂直骨折線的中心固定。Simonian和Routt也報告該方法的生物力學性能良好。對于Ⅱ型骨折，因為新月形骨折相對還是比較大的，我們多應用骶髂關節螺釘加自髂后上棘至髂前下棘方向的髂骨后部螺釘交叉固定，這樣可以對骨折起到更穩定的固定作用。當垂直移位糾正后，因固定髂骨骨折后可能影響骶髂關節復位，需要先復位和固定遠端骨折與骶髂關節分離，這樣遠端骨折自然與后方新月形骨折塊一起復位，然后再行髂骨后部螺釘固定。對于骨盆后方新月形骨折，閉合復位內固定前大重量(10~20kg)牽引和閉合復位內固定均非常重要。盡管新月形骨折脫位的受傷機制使得髂骨后部骨折垂直移位不大，但術前牽引有助于術中骨折復位、尤其是垂直移位的糾正。因此，對于移位較為明顯的骨折，我們均進行術前骨牽引。當急診于術無法進行術前骨牽引或術中發現仍有少量垂直移位無法糾正時，術中可以通過在髂骨后部骨折移位上方做小口，用骨折復位用的頂棒在透視定位下復位，并輔以下肢垂直牽引，同時行螺釘固定。

在行骨盆后環骨折脫位固定前，骨盆前環的復位與固定也非常重要。Simonian和Routt的生物力學試驗研究表明骨盆前、后環同時固定，可使骨盆環呈幾何不變體系，獲得最大穩定。本組患者均伴有骨盆前環損傷，我們對移位的前環損傷都采用經皮復位內固定，這樣可以有效減輕后環螺釘的負荷，避免發生術后斷釘及再移位等并發癥，同時對術前患者早期下床活動也有好處。另外，此類損傷大多數存在骨盆旋轉移位，單純通過縱向牽引常常難以復位，先仰臥位復位固定骨盆前環有利于旋轉移位的糾正。由于這些損傷通常是側方壓縮力引起一側骨盆的內旋移位，骨折復位時需要外旋傷側骨盆。本組除12例患者因前環骨折移位不明顯而未行內同定外，其余患者均先行前環固定，大部分旋轉移位得到糾正，未發生斷釘及再移位現象。

在行髂骨后部螺釘及骶髂關節螺釘固定前，髂骨后部骨折復位是非常重要的，否則閉合復位內固定很難完成，即使完成療效也不佳，易出現骨折再移位或內固定物斷裂等并發癥，而且會導致螺釘不能經髂骨后柱固定。我們一般采用俯臥位經髂后上棘往髂前下棘方向置釘，認為這樣置釘的優點包括：髂后上棘體表標志更明顯；髂骨后部骨折位置靠近后上，從后上進釘較從前下進釘同定骨折所需的螺釘長度短，穿出髂骨皮質的可能性下降，固定也更為可靠。對于較難糾正的髂骨后部垂直移位，經后方髂嵴還可以用頂棒閉合復位；對于Ⅱ型骨折，從后方固定幾乎是必需的。但其缺點是術中前方固定后需要改變體位，且對于髂骨旋轉移位明顯者，俯臥位影響骨折復位。

骨盆后方新月形骨折脫位約占骨盆環損傷的12%，此類骨折的不同Day分型均能采用閉合復位經皮內固定治療。這些經皮手術操作使骨盆骨折患者的治療簡單化，避免了前方或后方手術暴露及其傷L1問題。經皮同定技術使不穩定的骨盆環快速穩定，創傷和失血少。因此，對于伴有直腸破裂、尿道損傷等合并傷的骨盆骨折患者，傷口易并發感染，經皮固定可以減少切口并發癥及感染的發生。對于多發傷、血流動力學不穩定的骨盆骨折患者，經皮固定能提供快速、有效的微創穩定，可極大地提高重癥患者的搶救成功率。

當然，我們介紹的經皮固定技術也并非完全取代了各種切開復位內固定方式。閉合復位仍是治療的難點，本組有6例患者閉合復位失敗而改行切開復位。經皮前、后環固定技術需要熟練掌握前、后環螺釘進入的通道解剖，有一定的學習曲線，否則容易發生同定失敗或血管、神經損傷等并發癥。本研究尚存在以下不足之處：本文為回顧性分析，且因切開復位內固定病例數較少，未進行對照研究。下一步希望與其他手術方法進行對照研究，從而得出更可信的結論。另外，經皮螺釘內固定的生物力學穩定性研究也需進一步完善。